松江永豐新建上海經(jīng)蘇州至湖州鐵路松江南站站房及相關(guān)工程“8·21”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2024年8月21日，上海 (略) (略) 永豐街道新建上海經(jīng)蘇州 (略) 松江南站站房及相關(guān)工程發(fā)生 (略) 墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，區(qū) (略) 、 (略) 、 (略) (略) 和永豐街 (略) 等單位有關(guān)人員即赴事故現(xiàn)場開展調(diào)查，并督促相關(guān)單位做好善后工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告 (略) 理?xiàng)l例》（ (略) 令第493號(hào)）和《 (略) 實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告 (略) 理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號(hào)），區(qū) (略) (略) (略) 、區(qū)總工會(huì)和永豐街 (略) 組成了松江永豐新建上海經(jīng)蘇州 (略) 松江南站站房及相關(guān)工程“8·21” (略) 墜落事故調(diào)查組，并邀 (略) (略) 參與事故調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé) (略) 理意見和事故防范與整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，松江永豐新建上海經(jīng)蘇州 (略) 松江南站站房及相關(guān)工程“8·21” (略) 墜落事故是一起因上海 (略) 對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

供應(yīng)商，上海 (略) （以下簡稱“祝捷公司”），2021年3月11日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址： (略) (略) 奉城 (略) 686號(hào)4幢，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：#MA1HBK2L3M，法定代表人：高偉偉，注冊(cè)資金：#元人民幣。公司主要從事建筑裝飾材料、建筑防水卷材產(chǎn)品、保溫材料、合成材料等業(yè)務(wù)。

專業(yè)分包單位， (略) (略) （以下簡稱“安裝公司”），1993年9月21日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址： (略) (略) 1430號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：#9XG，法定代表人：黃震，注冊(cè)資金：#萬元人民幣。公司主要從事建設(shè)工程施工；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；特種設(shè)備設(shè)計(jì)；特種設(shè)備安裝改造修理；特種設(shè)備制造等業(yè)務(wù)。

總包單位，上 (略) (略) （以下簡稱“建工公司”），1998年6月15日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：中國（上海）自由貿(mào) (略) (略) 33號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：#05E，法定代表人：杭迎偉，注冊(cè)資金：#萬元人民幣。公司主要從事境內(nèi)外各類建設(shè)工程的承包、設(shè)計(jì)、施工、咨詢及配套設(shè)備、材料、構(gòu)件的生產(chǎn)、經(jīng)營、銷售等業(yè)務(wù)。

監(jiān)理單位，成都西南交大工程建設(shè) (略) （以下簡稱“西南公司”），1994年3月3日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址： (略) (略) 環(huán)交大智 (略) 北一段111號(hào)西南交通大學(xué)創(chuàng)新大廈26樓2602號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：#33M，法定代表人：寇忠厚，注冊(cè)資金：#元人民幣。公司主要從事工業(yè)與民用建筑、鐵路建筑、公路建筑、給排水建筑、水利建筑、港口建筑工程監(jiān)理及相關(guān)工程技術(shù)咨詢服務(wù)等業(yè)務(wù)。

1.孟萬辛，男，祝捷公司技術(shù)工，從事指導(dǎo)雨水管道安裝作業(yè)。

2.#勇，男，祝捷公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司在該項(xiàng)目的現(xiàn)場管理工作。

3.秦國星，男，雨水管道安裝班組長，負(fù)責(zé)安排工人進(jìn)行安裝雨水管道作業(yè)。

4.崔德帥，男，雨水管道安裝工，從事安裝雨水管道作業(yè)。

2024年4月， (略) 簽訂新建上海經(jīng)蘇州 (略) 松江南站站房及相關(guān)工程HSHZF-6標(biāo)段機(jī)電安裝工程專業(yè)分包合同，分包工程承包范圍和內(nèi)容：站房屋面給排水工程。

2024年6月，祝 (略) 簽訂了《買賣合同》及《安全協(xié)議》，祝捷公司提供HDPE管及配件等。

1.祝捷公司

祝 (略) 簽訂的《安全協(xié)議》中明確規(guī)定供方（祝捷公司）要對(duì)進(jìn)入施工現(xiàn)場的人員，進(jìn)行三級(jí)安全教育和針對(duì)性的安全技術(shù)交底，并留好相應(yīng)的簽字記錄，孟萬辛接受了項(xiàng)目上的安全教育培訓(xùn)，《各類安全教育記錄表》中記載“所有操作工作業(yè)是 (略) 。不允許在鋼梁上行走，高處作業(yè)必須系掛安全帶”，但項(xiàng)目負(fù)責(zé)人#勇沒有去過施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查和安全管理。

2.安裝公司

安裝公司提供了《安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度》，內(nèi)容包括工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控實(shí)施細(xì)則、安全生產(chǎn)隱患排查治理實(shí)施細(xì)則、分包單位安全生產(chǎn)管理實(shí)施細(xì)則、現(xiàn)場作業(yè)面分包企業(yè)安全管控實(shí)施細(xì)則等規(guī)章制度；公司針對(duì)該工程項(xiàng)目制定了《給排水施工方案》和各項(xiàng)安全生產(chǎn)操作規(guī)程，包括安全施工保證措施，管工、焊工等安全生產(chǎn)操作工程；公司提供了各類安全教育培訓(xùn)記錄，對(duì)施工作業(yè)人員的進(jìn)行了安全技術(shù)交底，包括登高作業(yè)、機(jī)械設(shè)備、消防安全、吊裝作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)等；公司提供了《安全檢查隱患整改單》，對(duì)項(xiàng)目上發(fā)現(xiàn)的安全問題提出了整改措施，并在規(guī)定時(shí)限復(fù)查。

3.建工公司

建工公司提供了《建筑施工安全管理手冊(cè)》，內(nèi)容包括安全管理制度、風(fēng)險(xiǎn)管控、安全教育培訓(xùn)、各類作業(yè)操作規(guī)程、檢查整改等方面；公司提供了近期的隱患整改通知記錄，通知施工單位整改事故隱患，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行了復(fù)查；公司對(duì)施工人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)和考核。

4.西南公司

西南公司制定了《安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》、《全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《隱患排查治理和安全風(fēng)險(xiǎn)管控雙重預(yù)防制度》；公司提供了近期的事故隱患記錄，及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的事故隱患向施工單位提出整改，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行了復(fù)查；公司對(duì)全體監(jiān)理人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)。

2024年8月21日上午，祝捷公司技術(shù)工孟萬辛在上海 (略) 檐口吊頂內(nèi)指導(dǎo)雨水管道安裝作業(yè)。9時(shí)10分左右，工人崔德帥在現(xiàn)場安裝雨水管道，突然聽到一聲響，回頭發(fā)現(xiàn)孟萬辛從吊頂上方掉落至地面，立即通知班組長秦國星。秦國星到達(dá)事故現(xiàn)場，看見孟萬辛躺在地面，立即撥打120，經(jīng)120救護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)已死亡。

事故地點(diǎn)位于上海松江 (略) 檐口吊頂內(nèi)，吊頂板上鋪有鋼管架，鋼管架上方鋪設(shè)若干跳板，內(nèi)側(cè)有一兩邊設(shè)有護(hù)欄的馬道。其中一塊吊頂板向下翻開形成一洞口，該洞口附近有電箱、電焊箱、電源線和安全帶等物品。死者躺在檐 (略) 上，附近有一黃色安全帽。

1.事故傷亡情況

事故造成1人死亡。

死者：孟萬辛，男，24歲， (略) 人。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約#元。

2024年8月21日10時(shí)38分許，區(qū) (略) 接報(bào)事故立即趕赴事故現(xiàn)場進(jìn) (略) 置和開展事故調(diào)查工作。 (略) 、永豐街 (略) (略) (略) 等單位第一時(shí)間到達(dá)事故現(xiàn)場開展相關(guān)工作。

事故發(fā)生后，調(diào)查組立即督促事故單位積極開展善后工作，要求做好家屬情緒安撫和心理疏導(dǎo)，妥善解決家屬交通、住宿、膳食等事宜，同時(shí)積極為家屬和 (略) ，穩(wěn)妥推進(jìn)賠償協(xié)商事宜。目前，善后賠償已解決。

事故接報(bào)后，區(qū) (略) 、 (略) 、永豐街 (略) (略) (略) 立即作出響應(yīng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場開 (略) 置，完成 (略) 置各項(xiàng)工作。事故未造成次生災(zāi)害，也未出現(xiàn)社會(huì)不穩(wěn)定現(xiàn)象。

孟萬辛未使用安全帶違規(guī)進(jìn)入吊頂板上方，吊頂板不能承受其體重后向下翻開形成洞口，人隨之從洞口墜落至地面（高度約15米），是這起事故發(fā)生的直接原因。

2024年8月21日，事故調(diào)查組委托司法鑒 (略) 對(duì)孟萬辛進(jìn)行尸表檢驗(yàn)、分析死因。2024年9月2日，該院出具了《司法鑒定意見書》（ (略) [2024]病鑒字第288號(hào)）。鑒定意見：孟萬辛符合高墜致頭部、胸部損傷致死。

通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和氣候因素分析，排除人為故意、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

祝捷公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入吊頂板上方和未按要求使用安全帶等生產(chǎn)安全事故隱患，是這起事故發(fā)生的間接原因。

祝捷公司，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入吊頂板上方和未按要求使用安全帶等生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款和第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定， (略) (略) 對(duì)其作出相應(yīng) (略) 罰。

孟萬辛，祝捷公司技術(shù)員，未使用安全帶違規(guī)進(jìn)入吊頂板上方，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

#勇，祝捷公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未有效開展安全檢查和隱患排查治理，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入吊頂板上方和未按要求使用安全帶等生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)和第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定， (略) (略) 對(duì)其作出相應(yīng) (略) 罰。

祝捷公司要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，做好安全技術(shù)交底，加強(qiáng)特種作業(yè)安全管理；要嚴(yán)格作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，督促作業(yè)人員 (略) 上指導(dǎo)作業(yè)，正確使用安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品，高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)要派人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，督促作業(yè)人員按照安全技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)；要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全檢查和隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)事故隱患要及時(shí)采取相應(yīng)的措施予以消除，杜絕事故發(fā)生。

(略) 要深入貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)承包單位、供應(yīng)商的安全管理，制定、實(shí)施和落實(shí)安全管理制度和規(guī)定，并確保所有施工人員都遵守；要強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，凡進(jìn)場必培訓(xùn)，上崗前必須全部經(jīng)過安全教育，確保施工人員具備必備的安全生產(chǎn)理論知識(shí)，并做好安全技術(shù)交底；要加強(qiáng)在建工地安全隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)事故隱患要及時(shí)采取相應(yīng)的措施予以消除，杜絕事故發(fā)生。